Patient Scan Registration

CAC

Adakah anda pertama kali ke CAC

Ya Tidak

Sebab Medan ini adalah diperlukan.

No. KP / No. Passport Medan ini adalah diperlukan.

No. Telefon Medan ini adalah diperlukan.

Adakah anda telah diberikan temujanji sebelum ini?

Ya Tidak

Medan ini adalah diperlukan.

× Maaf, kami tidak dapat menjumpai rekod anda. Sila cuba lagi dan pastikan butiran anda betul atau hubungi CAC yang anda telah kunjungi.

Nama

No. KP/Passport (Sila isi nombor IC/Passport yang sama seperti dalam aplikasi MySejahtera) No Pengenalan Tidak Sah.

Umur

Jantina

Lelaki Perempuan

No. Telefon No Telefon tidak boleh kurang dari 9 digit

Kewarganegaraan

Alamat Kediaman Semasa

Negeri

Daerah

Poskod

Mukim/Parlimen/DUN/Lokaliti (Jika ada)

Kategori Perumahan

Adakah anda bekerja?

Ya, saya bekerja Tidak, saya tidak bekerja

Nama Syarikat

Pekerjaan

Alamat Pejabat

Negeri

Daerah

Poskod

No. Telefon Pejabat

Adakah anda petugas kesihatan?

Ya Tidak

Sudahkah anda selesai menerima vaksin COVID-19?

Jenis vaksin Dos Pertama

Jenis vaksin Dos Kedua

Jenis vaksin Dos Booster

Tarikh Vaksin Dos Pertama

Tarikh Vaksin Dos Kedua

Tarikh Vaksin Dos Booster

Tarikh Simptom

Tarikh Untuk Swab Test( Keputusan +ve )

Jenis Ujian

Untuk Ujian?

Tempat Kuarantin

Mempunyai Sejarah Kesihatan?

Ya Tidak

Sejarah Kesihatan	Ya	Tidak
ASMA
KENCING MANIS
PENYAKIT JANTUNG
DARAH TINGGI
PENYAKIT BUAH PINGGANG
LAIN-LAIN
MENGANDUNG

Lain-lain (Sila Nyatakan)

Adakah Anda Perokok?

Ya Tidak

A: Maklumat pesakit

Sejarah Kesihatan

Ya

Tidak